右下腹部痛は肺の関連痛だった、膿胸、胸膜炎

公開日: : 最終更新日:2015/12/22 総合内科

総合診療医ドクターG
ベテラン漁師58歳が漁の最中に倒れた。
腹がいてえ!親父!
サラリーマンを辞めて引き上げ漁でしらすを始めた息子。
病名は?

急性発症、右下腹部痛。
適切な想像力と観察力。
気づかなければいけないところに気づくこと。

主訴:腹が酷く痛む

症状が出たのは1時間前
意識レベルは?話は出来ないが意識ははっきりしていた
吐き気嘔吐下痢 ない
体温37度、血圧156・82、脈拍104、SPO296%
お腹が痛い、お名前はいえますか?いえる。
痛みのせいか、血圧、脈拍が高い。

右下腹部が痛む、他は痛くない。
胸の痛みや息苦しさはない。
さっきよりましです。
押すと痛い?押さなくても痛い?痛みは変わりない
異変に気づいたのは1時間前
その前はわからない

漁の最中に突然はじまった?漁に出る前から痛みがあった。
来院当日4時半に起きる。
起きてから痛みだした。
いつも飲みすぎる、下痢をよくする。今朝は下痢ではない。
便は少し出た。
排便時痛み無し、便の硬さ色、いつもどおり。
その後痛みは治まったとまでは行かなかったが。

最近漁に出れなかったので行くことにした。
妻からごちゃごちゃ言われる?
いつもより声が小さい?

仕事は普段通りこなせた。
早いうちはしらすが少ないので息子に任せた。
朝食は午前10時ごろ。
しらす丼を生で食べた。
息子に元気がないと指摘された。
食事をとったことで症状に変化無し。
朝からしくしく痛い。

痛みのきっかけは?特にない。
気づいたことはやけに汗をかいているなと思った。
普段は汗をかかない。
夏は汗だくだがその季節ではない。
しらすの量が多く網を引き上げた時に倒れた。
朝痛んだところと同じように痛んだ。

大きな病気や手術はない。
いつも飲んでいる薬やアレルギーもない。
健康診断で指摘されたのは2~3年前に高血圧と糖尿病の毛があるといわれた。
1年前の血圧は145下92、その後病院には行ってない。

左右の背中を叩く。
右を叩くと痛い。
左は痛くない。
背骨を叩くと痛くない。
わき腹を叩くと痛くない。
座ったままで一番楽な姿勢はそのまま。

考えられる病気は?

上腸間膜動脈塞栓症

大腸や小腸へ酸素や栄養を送る血管に血栓で
突然発症が特徴 腹痛冷や汗
根拠は突然の右下腹部から正中にかける痛み 血管の位置

腎血腫

腎臓や腎臓の表面に血の塊
腹や背中の痛み、ふらつき
圧迫による体勢による痛みの変動

肺外結核

肺の外で発症する結核。
腸や骨、関節、いたるところにいく。
腸結核もおこりやすい、腸腰筋肉に感染することも。

なぜ右下腹部の痛みの病名がないのか

押した時の痛みが乏しい。
腹膜刺激徴候がないから外科腹ではない

腹部大動脈乖離

腹膜の外側ならなんの病気が考えられるのでしょうか。
大動脈は腹膜の後ろ側に有るので腹部大動脈乖離がない。
大動脈の内側がさけ、血流が妨げられ激しい痛み冷や汗。
破裂は、大動脈のコブが破裂、出血で激しい痛みと冷や汗。

汗は冷汗ではなかったのかもしれない

冷や汗は命に危険が迫っているサイン。
冷や汗ではなかったのかもしれない。
感染症による汗、熱があったかもしれない。
感染症にかかると、ウイルスや細菌に対抗するために熱が出る。
救急外来に来ると熱が引いた。
熱が出るとき最初寒気する。そして熱が上がる。
上がりきったら汗がでる。
熱が下がるところに汗が出る。
船の中では熱がもっと高かったかもしれない。
バイタルで、37度だったので気づいた。
意味があったのかもしれない。

そうなる、大動脈や血管の病気は否定的になる

  • 腹膜刺激徴候はない
  • 右の腰の上を叩くと痛かった
  • 深呼吸時の痛み

肺外結核で
腸腰筋膿瘍で腰痛、背中の痛みが起こる。
足を後ろに曲げる、筋肉が伸びると痛む。
それを判別できる。

大きく息を吸い込んだ時に痛い

筋肉や関節の痛みは?いつもの動きができないこと9は?そういうことはない。
前屈み、ひねった時の痛みは?ない。
発熱やだるさは?昨日は体がしゃきっとしてない。
昨日は家で仲間と酒を飲んでいた。
一昨日から食欲はなかった。
昨日もつまみをすこし口にするぐらい。
お風呂も入らず、また歯も磨かず寝る。
よく眠れた?あんまり寝れなかった。寝苦しかった。汗も出ていた。

腕を胸の前で交差、お腹を押さえて起き上がる。痛くない。
体を後ろにそらす、痛くない。
大きく深呼吸、吸った時に右下腹部痛、背中まで痛い。

腸結核

小腸と大腸の間 回盲部に炎症
腸に感染する結核
右下腹部 炎症、軽度の場合、腹膜刺激徴候がない。
食欲がなく眠れなかった、内圧で痛みか?

腸結核横隔膜下膿瘍

横隔膜、膿瘍ができる、呼吸によって痛み
おかしいのは突然発症?痛みが強すぎる
結核はゆっくり進む病気

感染性心内膜炎からの肝膿瘍

心臓の内側の膜や弁に細菌、息切れ、胸痛
全身のいろいろなところで症状
肝臓の血管が詰まることも。
経過が早い。
口の中が汚い。
血の中にばい菌が入っているので震えがある、だがないのが合わない。

他に考えられる病気は?

胸膜炎

肺を包む胸腔に水が溜まることも
深呼吸時の痛み
息を吸った時に膨らんで痛い。
右下腹部が胸膜で痛くなるだろうか?

関連痛で説明できないか?

ちょうどT11番の当たり、前T11は肺がない。
だが後ろは、T11が含まれる。
腹痛は肺の病気の関連痛なのか?

関連痛-脊髄神経の領域で脳が痛みの場所を取り違える

神経領域は、前と後ろ、側面で場所が微妙に違う。
前の神経領域に入っていない肺でも後ろの神経領域に含まれるから関連痛の可能性があるというように。

肺の病気かもしれない、漁師なのに声が小さい

救急隊到着時、
呼吸が速い印象があった、呼吸も浅かった。
痛いから浅い。
浅い呼吸だから速さで補っていた。
腹痛の原因は肺にある可能性が高い。

鑑別を変えないといけない

胸膜炎 肺塞栓 肺膿

膿肺

肺の外に膿が溜まる。
胸膜炎の一つ。細菌の感染。
口の中の細菌が進入で痛む。

肺血栓塞栓症

足で出来た血の塊が肺動脈に詰まる
酸素を取り込めなくなるので一刻を争う
足のむくみはなし
頚動脈の怒張はなし

聴診、打診、触診

声音振

声を出した時の振動の伝わり方を調べる診察
振動が伝わらなかったら膿肺。
声を出すと、肺の中の空気が振動で伝わる。
膿が溜まっていると肺の外に膿がたまっていると伝わらない。

診察する前にレントゲン取ったほうが楽
わかれば水を抜く。
検査の準備をすることができる。次の一手を準備できる。
腰の辺りから11番背中の下のほう
叩いて痛がってた場所と一致。

心雑音なし
背中の呼吸音 聞こえない部分 右下肺野 減弱
殴打音 右下
右の肺の下の部分で音の振動が伝わりにくい。
肺塞栓は考えにくい。
水などが詰まっている可能性がある。

最終診断 膿胸(胸膜炎)

  • ストレッチャー移動時に腹膜刺激徴候がない
  • 浅くて早い呼吸に注目
  • 腹痛は肺の関連痛
  • レントゲンを取る前に胸膜炎

抗生物質で元気に治った。
呼吸を見ようと思わなかったら深呼吸を見なかった
漁師なのに声が小さいのに気づかなかったら
鑑別診断に上がらなかった病気は確定診断に至らない
系統的に考え、論理的に絞り込む
できるような医者になってもらいたいとメッセージ

主訴が腹痛だとそっちに進んでしまった。

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