夏バテが治らないは結核。だるさが抜けない。仕事も困る

公開日: : 最終更新日:2014/09/29 総合内科

35歳男性、主訴、夏バテが治らない。
落とし穴がある今回の症例。

患者の診察室での話

具体的には、ずっとだるさが抜けない。仕事も困る。
35歳、178cm、70kg。
町の電気店 結婚して婿養子 義理の父の店で専務。
だるさは2週間ぐらい前から。

お得意さんの家でエアコンメンテナンス。
食欲はその頃からあまりありません。
下痢や便秘腹痛はありません。
果物ジュース飲めない。熱は37度ぐらい何日かありました。

だるさの具合は2週間前より比べて段々酷くなっている気がします。
ちょっと動くと疲れるしキビキビ動けないんです。
最近はストレスもありまして、肉体的にも精神的にも疲れていた。

とんかつ食べる時脂を、取って食べていた。
キムチ食べれない。(この理由は口内炎だった)
家族で他に体調崩した人はいない。

まぶしい、最近視力落ちたなと思う。
ソーラーパネルメンテナンスで小学校、直射日光の当たるところで作業。
作業中くらくらした。めまいを感じたのではなくまぶしく感じたのです。
まぶしいだけでものは見えました。
まぶしさで目がくらんだのか目がくらんで見えなかった。
右目が特に。

目の症状は今でも続いています。
とにかく次々と体に異変が起きて、咳をして、画鋲で手を突く。
イベントは翌日だというのに夏バテは酷くなるばかり。
当日は本当に辛かった。
イベントを盛り上げたい一身で奮い立たせたが、近くもぼやけて両目とも見えにくく、客の名前を間違った。
酷い夏ばてが2週間も続いてくたくたです。

バイタルデータ

熱、37.4度
血圧145/80
脈拍85回
呼吸数14回
微熱、そのほかは正常

カンファレンス

過敏性肺臓炎

ほこりハウスダスト、アレルギー反応、肺に炎症。
特定の物質を繰り返し数個とでアレルギー肺炎。
肺の炎症、せき、いきぎれ、発熱。
2週間前から咳、身の回りの人が健康。
カビを吸い込んだせき、電話と取りに行くときにもだるい。
労作時呼吸困難?動くとだるい微熱。
目がかすむが合わない。

結核

結核菌が病原体とする感染症、せき、くしゃみ、空気感染、肺結核せきや微熱。
全身倦怠感、微熱を繰り返す。
グレートイミテーター、模倣の名人といわれている。
目の症状が合わない所は、フライとんかつの衣、キムチ、口内炎で食べれないこと?

店内でもまぶしそうにしていた。
まぶしい、ぼやけるという症状が目にでていた。

目の神経系の疾患から鑑別を上げる

多発性硬化症

脳や脊髄などの神経が冒される自己免疫性疾患
視神経や脳神経が冒されると見えにくくなる

サルコイドーシス

主に肺に肉芽腫、主に肺。原因不明の難病。

ベーチェット病

口内炎、全身に炎症、視力障害、関節痛や皮膚症状。

研修医は咳から病気を考えた。。
ドクターGは目から病気を考えた。

聞いてみたい問診はありますか?

前に倒れたことがあった、そのときのエピソード?
義理の父の発言、前みたいにダウンしないでくれよ?
こういうときに症状がでてこういうときは大丈夫という。

針反応を見る

24時間、48時間後に腫れてくるかどうか。
針を刺した後 化膿したように腫れることがある。
画鋲を刺した傷口が今どうなっているか?

虹彩にお膿が溜まっているのか?

積極的に患者の体に問いかけなければ病気は見つけることができない

患者診察の続き

海外には行っていません。
関節は痛くありません。
口の中を見せてください。見ると、口内炎が出来ています。
眼低鏡をみせてください。
以前にもダウンした1ヶ月前。
病院にはいった 39度、近くのクリニック、3日で熱も咳も収まった。
目の症状はありませんでしたか?まぶしく感じることは何度かあった。
口内炎は疲れるとよく出来ます。

ずっと続いている?
ダウンして寝込んでいた時はありましたが、その後はおさまった 。

来院3週間前は少し頑張ってしまった。
その頃は体調がよかった。
仕事を休んだ分挽回しようと無理してしまった。
食欲はその頃はまだありました。
睡眠時間 仕事を家に持ち帰っていたので寝不足でした。
その頃から体調がおかしくなってしまった。
痰がちょっとでます。

奥さん以外の女性と性交渉は?ないです。
画鋲を指に刺した、見せてください。何もない。
心音、呼吸音、右肺に変な音。
レントゲンを取りましょう。

最終カンファレンス

夏バテが治らないは結核。だるさが抜けない。仕事も困る

サルコイドーシス

レントゲン 肺門部のリンパ節が腫れているかな。
主に肺や肺門のリンパ節にできる難病。
患者の25%にブドウ膜炎。

ベーチェット病

目の所見が優位 前房蓄膿。
針反応がないのが気になっている。
口内炎、ブドウ膜炎、視力障害。

虹際、毛様体、脈絡膜の3つからなるブドウ膜

死んだ細胞が前房にたまる。
光が当たっている部分の下に白いのが溜まっていた。
虹彩に炎症が起きていたために 視界がぼやけたりまぶしかった。
前房蓄膿があるのを見つけた。

ブドウ膜炎の起こす病気は20種類以上ある。
ぶどう膜炎の原因となる病気は結核も。ドクターG最終回

胸の音も印象的でした

この部分が異常が強い。右の下肺野、胸水が溜まっているのか。
白い影としてうつる胸水がない。
もう一度レントゲンを確認。
CTを撮りたい。
サルコイドーシスなら肺門になにか起こるかもしれない。
肺門、右側リンパ節が大きくなっている。

胸膜、肺を包んでいる膜が炎症を起こしてこすれている時の音。
胸膜の炎症、胸膜炎がある。

3つの特徴

  • ブドウ膜炎
  • 右肺門リンパ節が腫れている
  • 胸膜炎

患者の半数近くで針反応で陽性。
胸膜炎、SLE(全身性エリテマトーデス)
関節、腎臓皮膚の炎症、口内炎など。

ところがドクターGは大事な病気を忘れているという。

実は、鑑別に上がっている。
微生物はぶどう膜炎を起こす病気がある。

微生物が関係する病気は結核。
結核では説明しにくい目の症状。
その一方でドクターGはグレートイミテーターという話をしている。
膠原病に見えたり、癌に見えたり。

最終鑑別に結核が復活した

  ぶどう膜炎 口内炎 胸膜炎 肺門リンパ節腫脹
ベーチェット病
サルコイドーシス × ○(両側なら)
全身性エリテマトーデス ○(痛くない)
結核

このなかで 一番早く決着をつけたい鑑別診断。
感染症なので広がってしまう可能性がある。電気屋、家族。
命に関わる病気まっさきに確かめなければならない。

喀痰中の抗酸菌染色、マイコバクテリウム。
聞いてみたい問診、結核の可能性をつぶしておくことだった。
1日陰性ー2日目陰性-3日陽性反応が出た。

最終診断は結核

夏バテが治らないのは結核だった。

結核を死滅される薬で完全に死滅するため半年薬を飲み続ける。
日本は年間2万人、中蔓延国。
保菌者多い。免疫機能低下で発病リスク。

医療従事者もかかりやすい。
今回はSLEのマネをしたり診断を間違えると大変なことになる。
結核なのに免疫抑制をする治療をすると大変なことになる。
結核を見逃すのはまずいので反省。

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