40代女性が息苦しいはリウマチ熱による僧房弁膜症だった

公開日: : 総合内科

ドクターGより、40代女性の息苦しい主訴。
謎の息苦しさ。
夫と離婚、2つの仕事を掛け持ち。
娘と2人暮らしに病魔が忍び寄っていた。
岡山大学病院総合内科、女性外来。体や心の悩み。

ドクターGの診察室

夜間外来、午後11時。
●どうされましたか?
なんだか息苦しくて、42歳、派遣社員162cm、44kg。

●話はできますか?
なんとか

●横になりますか?
いえ、大丈夫です。
ゆっくり息を吸ってはいて。
脈拍108回、不整脈でてない。
呼吸音、心音はゼーゼーという音はなく正常。心音は呼吸早く聞こえにくい。
SPO2は98%。
一時間ほど前に自宅で横になって娘のテストを見ていた。
段々息が苦しくなってきて、どうにも苦しくてタクシーに乗ってここまできました。

今回が初めてではなく・・・
夫がギャンブルにのめりこみ生活が出来なくなり娘と2人家を出ました。
家を出たものの自立した生活は想像以上に大変でした。
ほどなくコールセンターのオペレーターの仕事を見つけたが、ストレスの多い仕事、発作が出るようになってしまったです。
会社のトイレで過呼吸のように。

近くの病院では過呼吸との診断だった

病院に行ったがどのような診断でした。
過呼吸だといわれた。しばらくして治った。
それから半年に1度。3年前から。
ときどき発作が出るようになった、動悸、不安で。
今日もそのときの息苦しさ。

今回の呼吸困難は半年振りだった。
娘が言うと、違う、夜の仕事始めてから苦しそうにしていた。
息切れした感じになりました。
昼だけじゃなく夜も仕事をしている。

3ヶ月ほど前から週3回、ラーメン店で働いている。
肉体労働でやっぱり疲れます。
だからアルバイトの日は疲れてすぐに横になるが、息苦しくて眠れないことがあった。
しばらくしたら治まったんです。

●仕事は休めなかった?
実は・・・ 娘に外に出てもらった。
娘の前では言いにくいのですが、娘をどうしても私立の中学校に行かせたい。
すごく成績がいいんです。
娘は私立に行きたいはずなんです。それが諦めているのがかわいそうでアルバイトも頑張っているんです。

アルバイトを始めてすぐなんですが、同級生に出会った。
彼も数年前に離婚していたんです。愚痴を聞いてもらってすっきりした。
精神的な支えになっています。

●呼吸は少し落ち着いてきたようですね。吐き気や腹痛は?
このところご飯があまり食べられていなくて。

●体重は減った?
最近はかってないが痩せた感じはわからない。

●もうすこし様子を見たいので横の部屋で横になってください。

バイタル
熱36.5度
血圧120/74
脈拍108回
心拍数26回
SpO2 98% 90%以下 重要なライン 下がっていない。

疑われる病名

間質性肺炎

肺胞などの間質組織に炎症が出きる。
肺胞が硬くなったり二酸化炭素交換がしにくくなる。体位に関係がない。
寝ているとき仕事後、あんまり具体的な誘引がない。
合わない点はサチュレーションが下がってないのが合わない。正常値だった。
肺の音に問題なし。
ガス交換ができないためSPO2が下がるはず。

過換気症候群

息が苦しくなり、呼吸が速くなる、ストレスが誘引になる。
手の痺れ、精神的な誘引が多い。
突然呼吸が速くなる過呼吸状態は10~30代の女性に多く発症。
酸素が足りているのに呼吸できていないように錯覚し、酸素を速く増やそうとするため呼吸が速くなる。
否定的な要素:心身的安定材料があっても息苦しさがでている。

もしかすると何か見逃している部分があるのではないか?

最初の呼吸発作は4年前。
それから半年に1度のペース。
3ヶ月前から始めたラーメン店でのアルバイト。
そのバイトが終わった後、息苦しくて寝れない。
来院時間1時間前、激しい息苦しさ。

全部同じように見えましたか?

過換気症候群ではないと思うのは?

労作時呼吸困難。
わずかな負荷のかかる動作で呼吸の息苦しさ、
ラーメン箱をもった後の息苦しさ。
こういうのもあります:労作性狭心症の重症度判断基準

他に特徴的なものは?

横になったときに苦しくなる。
起座呼吸とは、横になると苦しく、体を起こすと楽になる。
心臓の機能が落ちる心不全で起きる。

診察室の中で起きた場面。

横になりますか?いえ結構ですという場面。

呼吸が苦しい場合

循環器、呼吸器の問題が85%をしめるといわれています。
循環器だと、どういう風に呼吸が苦しくなるのか。

急性心不全

肺が水浸しになる。ガス交換ができなくなる。
心臓が血液を送る機能が弱くなる、肺で血液がたまる、肺胞に水が溜まる。
横になると、より肺の水が増え呼吸が苦しくなる。

30分後患者の様子、起きていた

30分後、やっぱり座っていたほうが楽なんですね。

夜寝ているとき以外で息が苦しくなったことは?

昨日休みがとれて彼と会っていたときに、結婚してくれないかといわれた。
どきどきして変な感じだった。

気になっていることがあります、子供の頃、高い熱を出したことはありませんか?

扁桃腺を腫らしてよく熱を出していた。
学校で倒れたことがありました。
娘が言うには、お婆ちゃんがお母さんが小学生の時、一度熱を出して治ったと思ったらまた熱を出して学校で倒れて、おばあちゃんが慌てて学校に行った事があった。
関節が痛い、皮膚に変な斑点ができていておかしいと思ったらしいです。
そういえば、娘が言うには、ゆりさんの名前を、ゆいと言った。
舌が回っていない。

不整脈が出ています。
このまま入院しましょう。

最終カンファレンス

リウマチ熱による心臓が重要なポイントですね。
いわゆる関節リウマチではなく、リウマチ熱。
子供の頃にかかる病気、溶連菌の感染。
扁桃腺、しょうこう熱になったとき、一度治り、一週間後ぶり返す病気。

確定した理由は?

まず熱があって、一度下がってまた再び発熱。
手にアザ、腕に輪状紅班が特徴的に現れる。関節痛も。
ようれん菌に対する抗体が、関節や心臓を攻撃する。
子供の頃にリウマチ熱にかかっていたと思われる。

しかし、なぜ子供の頃の病気がなぜ鑑別に上がったのか?

リウマチ熱の後遺症として心臓に後遺症。
無症状で20年、30年と経過して40歳代に発症。
大人になってから発症、心臓の症状がでてくる。

リウマチ性心筋炎の可能性は低い。

心臓の筋肉に炎症。
子供にかかるリウマチ熱、心臓の筋肉に炎症で心不全や不整脈。
※リウマチ熱の後遺症では起きない。

リウマチ熱後弁膜症、感染性心内膜炎の可能性は低い

血中に侵入した細菌が心臓の内膜に付着し炎症を起こす。弁膜症があると菌が付着しやすい。
矛盾するところは発熱がないこところ、理由のない倦怠感がなかったかどうか。
見られていない。

リウマチ性弁膜症

心臓の弁に影響、弁膜症として心不全。
心臓の弁に後遺症が残り、後に心不全や不整脈を引き起こす。
症状ができた時期に注目。

症状について振り返る。

しゃべるにくそうにしていた。脳神経に合併症?
呂律が回らない。
脳梗塞を起こしている可能性。
脳の血管が血栓でつまり、脳組織が壊死する病気。

心臓に4つ部屋がある。
それぞれに弁が2つある。
僧房弁に炎症で左心房と左心室を隔てる肺から左心房、左心室に送られ全身へと送られる。
血がよどみ、血栓ができやすくなる。
左心房の血栓が脳にとび、脳に詰まった可能性。不整脈がでてしまうから。

心電図を確認しましょう

ドドド ツー ドドドドドド 心房細動を考えます。
初めは不整脈はありませんね。
正常な部分と発作性心房細動。
時々心房細動が起こる。繰り返し所見を取るのが大事。

僧房弁の障害による可能性が高くなってきた

正常な心音 規則的に現れる
異常な心音 雑音はあった ドルルー 弁を通り抜ける雑音

最終鑑別 リウマチ熱による僧房弁膜症

リウマチ熱による後遺症が20年以上かけて悪くなり僧房弁が硬くなる。
狭窄症と閉鎖不全症がある。
脳梗塞や心不全を起こす可能性がある。

ここで診断が付いたので、心臓の弁の手術を行い、今も外来に来ています。

気になることを追求していく。
診察室の中でも変化していく、患者のストーリーを聞く。
患者でも忘れている患者のストーリー。
救急車から着ても病歴が大事だなと思った。

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