熱っぽいと言っていたが田んぼを耕していたら倒れた
熱で意識がもうろうと
６３歳　屋外作業中に倒れ　軽度の意識障害　ＱＱ
気道は確保　自発呼吸有
血圧108/64　脈拍120　呼吸数24　体温39.5Ｃ　普段高血圧にしては低い、呼吸と脈が高い。熱は４０度近く。

倒れたときの様子　熱があったが突然
意識がもうろうとして・・・

来院時の状況１５：００救急搬送で来院
搬送時の様子　呼びかけに応答できないが　目はあいていました
項部硬直　首は固くなかったが髄膜炎を想定して検査
心音心電図　異常なし
ステロイド投与
抗菌薬は　セフトリアキソン　バンコマイシン　アンピシリン　シクロビル
頭部ＣＴ　異常なし
髄液検査もした

問診

いつから具合がわるくなった？　４日前
熱は何日前から？来院３日前　３８度ちょっとでした
ずいぶんだるそうにしていておかんや震えもあった
田んぼで除草作業で急に倒れた
米ではなく週末だけ参加しているんです

２年前　定年退職後、週末米作りのメンバー
都内の自宅から１時間の田んぼでお手伝いしている
野生動物と接触はない
地元ではたぬきに畑が荒らされていた
倒れたのは午後の作業を始めて３０分ぐらい
体調が悪いが無理していた

最近旅行にはいっていない
大きな手術はない
服用している薬　健康診断で血圧を下げる薬を飲んでいる
血圧は問題ない　上が140で下が85です
尿が出にくいとはいっていない
頻繁にトイレに立つことはない
最近体重が減った様子はない

肝臓わずかに触知
脾臓　異常なし
髄液検査の結果陰性
腹部造影ＣＴの画像

研修医の病名

劇症肝炎

ウイルスによって意識障害をきたす
肝炎が急激に重症化　肝機能が著しく低下
発熱、倦怠感　黄疸　意識消失　
肝臓の影の出方が合わない

肝膿瘍

肝臓に膿を作っている状態
肝臓に侵入した病原体と白血球が戦いその死骸が膿のかたまり膿瘍となる。
発熱　倦怠感　おかん　低血圧　意識障害
何が原因で肝臓に影ができたのか？

ＣＴ肝臓の影

異常が複数あるので多発性
３つの肝臓の影、何を意味するのか？

膿の塊ができるまで時間がかかる４日は早い。
もの言わぬ臓器肝臓　なかなか症状が出ないことで知られている。
体調を壊したのは４日前。
肝臓の影はもっとまえからあった可能性が高い。

肝細胞癌も鑑別に上がる。
悪性腫瘍。肝炎ウイルスの感染などで起きる。
大きくなると激しい腹痛や意識障害。

まとめると採血結果

４日前全身倦怠感
３日前から発熱おかん
当日意識障害

血液の中の細菌が全身で
白血球が高い　ばい菌と戦っている。
肝臓が高い。
亜硝酸がーなので尿路感染は低い。

肝臓に膿瘍を作る寄生虫

エキノコックス

キツネのうんこに含まれる幼虫が体に入って肝膿瘍を作る。
日本では北海道で犬の糞を介して感染することがある。

肝てつ（成虫）（てつは蛭の意味）

水草にいるのであやまって食べると感染。

日本住血吸虫、赤痢アメーバ
寄生虫感染、肝臓に住み着き、肝膿瘍を作ることもある。

肝臓に膿瘍をつくる細菌

黄色ブドウ球菌、結核菌、腸管内にいる菌クレブシエラ、大腸菌

体に入る傷がないか、血液培養の結果が見たい。

問診

傷や擦り傷は？ちょっとした傷はあります。
傷口が膿んだことはない。
外で食事は田んぼのあぜ道で焼き魚、アユとおにぎり。
手は洗って食べていた。
全身に傷口はない。

来院翌日。
血圧124/66　脈拍81　呼吸数16　体温36.4
抗菌薬が効いたようで、若干だるさはあるが寒気や震えは収まりました。
今回ほどはないが、来院半年前、ときどき熱っぽくて寒気がする。
その時は風邪薬や解熱剤で改善したので風邪だと思っていた。

血液培養の結果

腸内細菌　クレブシエラが検出された。
腸の中にいる菌。
腸にいるはずの菌が別の場所に行ったとき症状が現れる。
異常事態。
どこから来たのか？

タイトル？消化管にいるはずのクレブシエラがなぜ肝臓に膿瘍を作ったのか？

研修医の病名

糞線虫症

腸管を食い破って体の中にはいる。
皮膚から侵入し　腸の中に卵を産み、下痢や腹痛
腸管を食い破って腸内細菌が　門脈を通って肝臓に運ばれる
生息しているのは奄美大島か沖縄。
海外旅行歴や日本旅行歴もない。
たんぼも東京から１時間以内の田んぼ。
寄生虫の可能性は低い。

感染性心内膜炎

心臓に菌がつく持続的に血液の中に入る。
細菌が心臓中で増殖。
膜や弁に炎症が起きる。
歯茎からの出血や抜歯で細菌が入り心臓にいくことがある。
呼吸困難、息切れ発熱　心不全の症状
細菌が肝動脈で肝臓にいき膿瘍をつくることもある。
感染性心膜炎でクレブシエラ考えられる。
ＣＴで心臓はわからないこともある、心電図心音も異常がないから違うとは言えない。

肝臓に膿瘍を作る経路

肝臓には三つの経路
・肝動脈（血管）心臓から
・門脈（血管）消化管から入ってくる静脈
・胆管　肝臓で作られた胆汁を堪能から十二指腸に送る管

腸内細菌は胆管を通ってくることがある。

腹部造影ＣＴ

心臓異常なし
胆のうに石はない
消化管異常なし
クレブシエラはこのどこから侵入したはず。
どんな情報を手に入れればいいのか？

感染性心内膜炎は心臓超音波検査　←
胆のうの食後の腹痛
腸管　便秘　下痢　便の色

問診

来院一週間前　胸が苦しくなる　動悸はないが息切れがある。
食欲がある
腹痛はない　吐き気　嘔吐なし　便に血が混じるのはない
下痢便秘なし
脂っこい食事していない　野菜中心

心臓のエコー

異常なし
僧帽弁　菌の塊がない　疣贅　感染性心内膜炎はできものができるはずだがない
全身性エリテマトーデスで心臓に疣贅で脳梗塞症状というのも前にありましたね。

クレブシエラはどこからきたのか？肝動脈か胆管か門脈か？

門脈　腸管にきずが原因　ＣＴに異常はないから
腸の中に傷があるかもしれない。
心エコー問題なし
腸管はＣＴで確認できない。

大腸カメラ

門脈から肝臓に病名
大腸がんがあった場合も傷つきやすい状態になっている
６０代なので大腸腫瘍も可能性がある。
大腸カメラ。

大腸ポリープがみつかった。がんかもしれない。
ポリープ　色も赤く　血管が拡張している
粘膜が赤くなている。
出血しやすいと細菌も入りやすい。

大腸ポリープによる多発性肝膿瘍

検査の結果、早期大腸がん。
抗生物質でクレブシエラを殺した後、大腸がんの摘出。

症状は氷山の一角。
発熱と意識障害だったが水面下の診断は肝膿瘍。
原因は大腸ポリープだった。
どうして起こったのかを考えるのが大事。