保険会社に個室代を請求する証明書

任意保険会社(事故一括・健保一括)に
個室代を請求する証明書の一例です。

うちでは、病棟師長に確認し発行していますが、
書類には病院名だけで医師の名前等はない。
保険会社はこれでいいと言っています。

確認とは、その時間帯大部屋が空いていなかったかの確認のこと。

保険会社に個室代を請求する証明書
平成00年0月0日
個室使用の証明

○様は2018年8月15日に当院へ受診され入院が決定した。
大部屋希望だが、大部屋の空きが無いため、20XX年8月15日~8月31日の17日間、
個室16,200円×5日、個室10,800円×8日、個室9,720円×4日、
合計206,280円の室料差額が発生した。

住所
病院名 角印
担当者

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